Clasificarea, tabloul clinic și tipurile de disfuncții clinice ale papilei duodenale mari (BDS), metodele de diagnostic, inclusiv diagnosticul diferențial al leziunilor funcționale și organice ale sfincterului BDS și abordări ale tratamentului.
A fost furnizat un examen privind clasificarea, tabloul clinic și tipurile clinice de disfuncție a papilei duodenale majore (MDP), metodele de diagnostic, inclusiv diagnosticarea diferențială a eșecurilor funcționale și organice ale MDP sfincterului și abordări ale tratamentului.
Disfuncția papilei duodenale mai mari (BDS) - boli funcționale, manifestată printr-o încălcare a mecanismelor de relaxare și contracție a sfincterului Oddi cu predominanță a tonului și spasmului crescut (hipermotor, hiperkinetic) sau de relaxare și atonie (hipomotor, hipokinetic), fără modificări organice și inflamatorii care provoacă o încălcare a fluxului biliar și suc pancreatic în duoden.
Diskinezia canalelor biliare apare de obicei ca urmare a încălcării reglării neurohumurale a mecanismelor de relaxare și contracție a sfincterelor Oddi, Martynov-Lutkens și Mirizzi. În unele cazuri, atonia canalului biliar comun și a spasmului sfincterului Oddi datorită creșterii tonului părții simpatice a sistemului nervos autonom, în altele - hipertensiunea și hiperkinezia canalului biliar comun la relaxarea sfincterului mai sus menționat, care este asociată cu excitarea nervului vag. În practica clinică, dischinezia hipermotor este mai frecventă. Motivul este efectele psihogene (stres emoțional, stres), tulburări neuroendocrine, boli inflamatorii ale vezicii biliare, pancreasului, duodenului. Disfuncțiile OBD sunt adesea combinate cu hipinescul și hipotecor dischinezii ale vezicii biliare.
Clasificare:
1. Disfuncție de tip hipertensiv:
2. Disfuncție hipotonică (insuficiență a sfincterului Oddi):
Clinica:
Tipuri clinice de disfuncție OBD:
1. Biliară (mai frecventă): caracterizată prin durere în epigastru și în hipocondriul drept, care radiază spre spate, scapula dreaptă:
2. Pancreatic - dureri în hipocondriul stâng, care radiază în spate, scade la aplecarea în față, nu diferă de durerea în pancreatita acută, poate fi însoțită de o creștere a activității enzimelor pancreatice, în absența cauzelor (alcool, boli ale vezicii biliare):
3. Mixt - durere în epigastru sau zona zoster, poate fi combinată cu semne de disfuncție atât biliară, cât și pancreatică.
Diagnosticul de "hipertensiune a sfincterului Oddi" se face în cazurile în care faza sfincterului închis durează mai mult de 6 minute, iar secreția de bilă din canalul biliar comun este lentă, intermitentă, uneori însoțită de dureri colicky severe în hipocondriul drept..
Insuficiența OBD este cel mai adesea secundară, la pacienții cu colelitiază, colecistită cronică calculată, datorită trecerii calculului, inflamației pancreasului, mucoasei duodenale, cu obstrucție duodenală. Odată cu intubația duodenală, faza sfincterului închis din Oddi este scurtată timp de mai puțin de 1 min sau nu există nicio fază de închidere a sfincterului, nici o umbră a vezicii biliare și a canalelor în timpul colecistocholangiografiei, injecția de agent de contrast în conductele biliare în timpul fluoroscopiei gastrice, prezența gazelor în conductele biliare, scăderea presiunii reziduale scăderea timpului de primire a radiofarmaceuticului în intestin sub 15-20 de minute cu hepatobiliscintigrafie.
1. Ecografie transabdominală. Metoda de examinare cu ultrasunete ocupă un loc de frunte în diagnosticul dischineziei (tabel), vă permite să identificați cu precizie ridicată:
Semne cu ultrasunete de diskinezie:
2. Colecistografia cu ultrasunete. Permite studierea funcției de evacuare motorie a vezicii biliare în 1,5-2 ore din momentul luării micului dejun coleretic până la atingerea volumului inițial. În mod normal, la 30-40 minute după stimulare, vezica biliară trebuie să se contracte cu 1 / 3-1 / 2 din volumul său. Lungirea fazei latente mai mult de 6 minute indică o creștere a tonusului sfincterului Oddi.
3. hepatobiliscintigrafie dinamică. Pe baza înregistrării indicatorilor temporari ai trecerii radionuclidelor de scurtă durată de-a lungul tractului biliar. Permite evaluarea funcției de absorbție și excreție a ficatului, funcția de acumulare și evacuare a vezicii biliare (hipermotor, hipomotor), patența secțiunii terminale a canalului biliar comun, pentru a evidenția obstrucția tractului biliar, insuficiență, hipertonicitate, spasm al sfincterului Oddi, stenoza BDS și pentru a diferenția funcțional probe cu Nitroglicerină sau Cerucal. Cu hipertonicitatea sfincterului Oddi, există o încetinire a fluxului medicamentului în duoden după un mic dejun coleretic. Această metodă vă permite să stabiliți cel mai precis tip de dischinezie și gradul de tulburări funcționale..
4. intubația duodenală cromatică fracțională. Oferă informații despre:
5. Gastroduodenoscopie. Permite excluderea leziunilor organice ale tractului gastrointestinal superior, pentru a evalua starea OBD, fluxul de bilă.
6. Ecografie endoscopică. Vă permite să vizualizați mai clar secțiunea terminală a canalului biliar comun, OBD, capul pancreasului, locul confluenței canalului Wirsung pentru a diagnostica calculii, diagnosticul diferențial al leziunilor organice ale OBD și hipertonicitatea.
7. Colangiopancreatografie retrogradă endoscopică. Metoda de contrast direct a tractului biliar, permite dezvăluirea prezenței calculilor, stenoza OBD, dilatarea tractului biliar, pentru a produce manometria directă a sfincterului Oddi, joacă un rol deosebit în diagnosticul diferențial al bolilor organice și funcționale..
8. Tomografie computerizată. Vă permite să identificați daunele organice ale ficatului și pancreasului.
9. Diagnosticare de laborator. În disfuncțiile primare, testele de laborator sunt normale, ceea ce este important pentru diagnosticul diferențial. O creștere tranzitorie a nivelului transaminazelor și enzimelor pancreatice poate fi observată după un atac cu disfuncția sfincterului Oddi.
Principalul obiectiv este de a restabili fluxul normal de bilă și suc de pancreas în duoden.
Principii de bază ale tratamentului:
1) normalizarea proceselor de reglare neuroumorală a mecanismelor secreției biliare - tratamentul nevrozelor, psihoterapia, eliminarea tulburărilor hormonale, situații de conflict, odihnă, alimentație adecvată;
2) tratamentul bolilor organelor abdominale, care sunt sursa de reflexe patologice asupra mușchilor vezicii biliare și a căilor biliare;
3) tratamentul dischineziei, care este determinat de forma sa;
4) eliminarea manifestărilor dispeptice.
1. Eliminarea tulburărilor nevrotice, corectarea tulburărilor autonome:
4. Prokinetică: Cerucal (metoclopramidă) - 10 mg de 3 ori pe zi cu 1 oră înainte de masă.
5. Odeston (himecromonă) - are un efect antispasmodic, relaxează sfincterul vezicii biliare, canalelor biliare și sfincterului Oddi, fără a afecta motilitatea vezicii biliare - 200-400 mg de 3 ori pe zi timp de 2-3 săptămâni.
2. Colereticele - stimulează funcția biliară a ficatului:
3. Asigurarea acțiunii antispasmodice și coleretice:
4. Colekinetice - crește tonul vezicii biliare, reduce tonusul tractului biliar:
6. „Tubazh orb” - intubație duodenală și spălare duodenală cu apă minerală caldă, introducerea unei soluții de sorbitol 20%, care reduce sau elimină spasmul sfincterului, crește fluxul de bilă - de 2 ori pe săptămână.
Odeston este eficient în cazurile de prezență simultană a disfuncției hipomotorii a vezicii biliare și a disfuncției hipermotorice a sfincterului Oddi. Cu o combinație de disfuncție hiperkinetică, normokinetică a vezicii biliare și disfuncție hiperkinetică a sfincterului Oddi, eficacitatea terapiei fără spa atinge 70-100%. Cu o combinație de disfuncție hipokinetică a vezicii biliare și a unui sfincter hiperkinetic Oddi, este indicată numirea de Cerucal sau Motilium, posibil în combinație cu No-shpa. Cu o combinație de disfuncție hiper-motorie a vezicii biliare și sfincterului hipomotor Oddi, este eficient să se prescrie extract de anghinare de 300 mg de 3 ori pe zi.
Antispasmodicele sunt principalul medicament pentru tratamentul disfuncțiilor hipertensive, hiperkinetice ale vezicii biliare și sfincterului Oddi în atacurile de durere acută și durerea în perioada interictală. Antispasmodicele miotrope au un efect țintit asupra mușchilor netezi ai întregului sistem biliar. Rezultatele numeroaselor studii au arătat că drotaverina (No-shpa) este medicamentul ales de grupul antispasmodicelor miotrope, permite oprirea durerii, restabilirea patenței conductului chistic și ieșirea normală a bilei în duoden și eliminarea tulburărilor dispeptice. Mecanismul de acțiune este inhibarea fosfodiesterazei, blocarea canalelor Ca2 + și calmodulina, blocarea canalelor Na +, rezultând o scădere a tonusului mușchilor netezi ai vezicii biliare și a căilor biliare. Forme de dozare: pentru uz parenteral - fiole de 2 ml (40 mg) de drotaverină, pentru administrare orală - 1 comprimat de No-Shpa (40 mg de drotaverină), 1 comprimat de No-Shpa forte (80 mg de drotaverină).
Avantajele No-Shpa:
Astfel, o revizuire a rezultatelor a numeroase studii clinice indică faptul că No-shpa este un medicament eficient pentru ameliorarea rapidă a spasmelor și a durerii în forme hipertensive, hiperkinetice ale dischineziei vezicii biliare și a sfincterului Oddi..
Literatură
A.S. Vorotyntsev, candidat la științe medicale, profesor asociat
GBOU VPO În primul rând MGMU. I.M.Sechenov, Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia, Moscova
Profesorul A.V. Kalinin
Institutul de Stat pentru pregătirea avansată a medicilor din Ministerul Apărării al Federației Ruse, Moscova
Sfincterul Oddy (CO) îndeplinește o funcție de coordonare prin reglarea fluxului de bilă din ficat prin tractul biliar către duoden. CO joacă, de asemenea, un rol important în reglarea activității vezicii biliare și a intrării secrețiilor pancreatice în intestin. Evacuarea conținutului (prin papila duodenală mare în duoden) este influențată semnificativ de activitatea motorie a tractului gastrointestinal. Tulburarea funcției CO poate duce la diverse tulburări ale acestui sistem. Clinic, acest lucru se manifestă prin dureri în abdomenul superior, creștere pe termen scurt a enzimelor hepatice, dilatarea canalului biliar comun, enzime pancreatice crescute sau episoade de pancreatită.
Cauzele acestor tulburări pot fi atât structurale (de exemplu, stenoză CO), cât și funcționale. În prezent, în conformitate cu Consensul Romei 1999 (Roma II), printre tulburările funcționale ale tractului biliar, se recomandă eliminarea disfuncției sfincterului Oddi [7].
Sfincterul Oddi este o teacă fibromusculară care înconjoară porțiunile finale ale căilor biliare și ale conductelor pancreatice comune și ale canalului comun unde trec prin peretele duodenal (Fig. 1).
Fig. 1. Diagrama structurii anatomice a sfincterului Oddi (conform M.T. Smith, 1999)
În consecință, se disting trei segmente:
· Segmentul sfincterului canalului biliar comun care înconjoară partea sa distală;
· Segmentul sfincterului canalului pancreatic (RV), care înconjoară conductul pancreatic;
Sfincterul ampulei care înconjoară canalul comun, care se formează atunci când canalul biliar comun și canalul pancreatic se contopesc.
Fibrele musculare netede ale sfincterului sunt localizate atât longitudinal, cât și circular și reglează presiunea în sistemul de conducte.
Sfincterul Oddi are 3 funcții principale:
· Reglează fluxul de suc biliar și pancreatic în duoden;
· Previne refluxul conținutului duodenului în bile comune și conductele pancreatice;
Asigură acumularea de bilă hepatică în vezica biliară.
Aceste funcții sunt legate de capacitatea sfincterului de a regla gradientul de presiune între sistemul canalului și duoden. Activitatea contractilă coordonată a vezicii biliare și a sfincterului Oddi asigură umplerea vezicii biliare între mese.
Sfincterul disfuncției Oddi (SDO) este un termen utilizat pentru a defini o disfuncție a CO. DSO se caracterizează prin afectarea parțială a patentei conductelor la nivelul sfincterului și poate fi atât de natură organică (structurală) cât și funcțională (activitate motorie afectată) și se manifestă clinic ca o ieșire afectată de bilă și suc de pancreas.
Pacienții cu DSO pot fi împărțiți în 2 grupe: 1) pacienții cu DSO pe fundalul stenozei sfincterului; 2) pacienți cu caracter funcțional primar al dischineziei sfincteriene. Adevărata stenoză anatomică a sfincterului Oddi și a papilei duodenale mari apare din cauza inflamației și fibrozei, precum și a unei eventuale hiperplazii a membranei mucoase. Dezvoltarea modificărilor inflamatorii și fibrotice este facilitată de trecerea pietrelor mici de-a lungul canalului biliar comun sau (probabil) recidive de pancreatită. De regulă, este destul de dificil să distingi stenoza funcțională a sfincterului Oddi de stenoza organică, deoarece ambele condiții pot fi cauzate de aceiași factori..
DSO este foarte frecventă la persoanele care au suferit colecistectomie. Cele mai multe cazuri ale așa-numitului sindrom postcholecistectomie sunt cauzate tocmai de dezvoltarea DSO. Conform U. Leyschner (2001), la 40% dintre pacienții care suferă colecistectomie standard pentru pietrele biliare, simptomele clinice rămân după operație. La 40–45% dintre pacienți, cauza plângerilor sunt tulburările organice (restricții ale tractului biliar, pietre nerecunoscute ale canalului biliar comun, boli anterioare ale tractului gastrointestinal etc.), în 55–60% - funcționale..
Majoritatea pacienților care au suferit colecistectomie se caracterizează prin insuficiența sfincterului Oddi cu flux continuu de bilă în lumenul duodenal. Cu toate acestea, poate fi remarcat și spasmul său. După îndepărtarea vezicii biliare, chiar și o contracție moderată a sfincterului Oddi poate duce la o creștere semnificativă a presiunii pe întregul tract biliar. Ca urmare, poate apărea durere, care este confirmată în experimentele cu introducerea morfinei, ceea ce crește presiunea în tractul biliar..
Consensul de la Roma II (1999) oferă următoarele criterii de diagnostic pentru DSO.
Episoade de durere severă și persistentă localizate în epigastru și cadranul superior drept al abdomenului și toate următoarele:
1) episoadele dureroase durează 30 de minute sau mai mult, alternând cu intervale nedureroase;
2) dezvoltarea unuia sau mai multor atacuri în ultimele 12 luni;
3) durerea este persistentă și interferează cu munca sau necesită consultarea unui medic;
4) nu există date privind modificările structurale care ar putea explica aceste semne.
În plus, durerea poate fi asociată cu una sau mai multe dintre următoarele: transaminaze serice crescute, fosfatază alcalină, g-glutamil transpeptidaza, bilirubină directă și / sau enzime pancreatice (amilază / lipază).
Ținând cont de diferențele din tabloul clinic al pacienților cu DSO, există 2 categorii mari: 1) pacienți cu disfuncție a segmentului biliar al sfincterului Oddi (majoritatea); 2) pacienți cu disfuncție predominantă a segmentului pancreatic al sfincterului Oddi (o parte mai mică).
Studiul tabloului clinic, datele de laborator și rezultatele obținute în timpul ERPCG și manometria sfincterului au făcut posibilă subdivizarea pacienților DSO în următoarele grupuri:
1. Tip I biliar - include:
- prezența atacurilor tipice de colici biliare;
- extinderea conductei biliare comune (> 12 mm);
- Excreția întârziată a agentului de contrast cu ERPHG (> 45 min);
- modificarea nivelului enzimelor hepatice (excesul de 2 ori al nivelului normal al transaminazelor și / sau fosfatazei alcaline, cel puțin a două studii).
Disfuncția sfincterului Oddi din acest grup este cauzată cel mai adesea de stenoza sfincterului. Dovada manometrică a DSO se găsește la 65-95% dintre pacienți și confirmă asumarea modificărilor structurale ale sfincterului (stenoză).
2. Tip II biliar - un atac tipic de durere biliară în combinație cu unul sau alte două criterii de tip I. La pacienții cu tip II biliar, tulburările pot fi atât structurale cât și funcționale. Dovadă manometrică - prezența DSO la 50-63% dintre pacienți.
3. Tip III biliar - doar un atac tipic de durere biliară, fără tulburări obiective caracteristice tipului I. În grupul III, DSO este de obicei funcțional. Doar 12–28% dintre pacienții din acest grup au confirmat gabaritul sfincterului disfuncției Oddi [8,13].
4. Tipul pancreatic al DSO se manifestă clinic prin durere epigastrică caracteristică pancreatitei, care radiază adesea spre spate și este însoțită de o creștere semnificativă a serului amilazei și lipazei. Deoarece nu există cauze tradiționale de pancreatită (colelitiază, abuz de alcool și alte cauze cunoscute ale pancreatitei), în aceste cazuri se stabilește un diagnostic incert de pancreatită recurentă idiopatică. În grupul general de pacienți cu pancreatită recurentă idiopatică, examenul manometric relevă DSO în 39–90% din cazuri [7,12,13,15].
Motivul pentru o examinare în profunzime pentru identificarea DSO este: prezența durerii episodice la pacienți, similară cu durerea apărută din boli ale vezicii biliare, dar negativă în funcție de rezultatele testelor de diagnostic (inclusiv cu ultrasunete și examinarea bilei biliare pentru microcristale); prezența durerii abdominale postcholecistectomie la pacienți; pacienți cu pancreatită recurentă idiopatică.
Inițial, diagnosticul de DSO s-a bazat doar pe manifestări clinice. Ulterior, au fost descrise mai multe teste diagnostice care ajută la identificarea DSO, cu toate acestea, niciunul dintre testele utilizate în prezent nu sunt ideale, iar valoarea lor de diagnostic rămâne controversată..
Testele de laborator pot fi semnificative numai dacă sunt efectuate în timpul sau imediat după un atac dureros. În cazul unui atac acut de durere la unii pacienți, se determină o creștere tranzitorie a nivelului de enzime hepatice (ACT, ALP, GGTP) și / sau enzime pancreatice (amilază, lipază). O creștere tranzitorie a nivelului enzimelor hepatice sau pancreatice (de 2 ori sau mai mult) în timpul unui atac dureros indică prezența unei obstrucții în conducte, care, cu toate acestea, nu este strict specifică pentru sfincterul disfuncției Oddi. Este necesar să se excludă alte cauze de afectare afectată a canalelor biliare (în special, coledocholitiaza).
Testele non-invazive includ utilizarea scanării cu ultrasunete pentru a determina diametrul bilei comune și / sau a canalelor pancreatice înainte și după administrarea agenților provocatori. Scanele grase cu ultrasunete alimentară implică ingerarea grăsimilor pentru a stimula producția endogenă de colecistokinină și pentru a crește secreția biliară. Diametrul conductelor biliare se măsoară la intervale de 15 minute timp de 1 oră. În mod normal, diametrul conductelor biliare nu se modifică sau scade ușor. O creștere a diametrului cu 2 mm sau mai mult în comparație cu cea inițială sugerează prezența blocării incomplete a tractului biliar, dar nu oferă o posibilitate de a diferenția DSO de alte cauze ale afectării afectării canalelor biliare (de exemplu, de la blocarea pietrelor, stricte, tumori).
În prezent, cea mai acceptabilă pentru utilizare practică, în special atunci când manometria endoscopică nu este disponibilă sau ca examen de screening, înainte de manometrie, este scintigrafia hepatobiliară. Cholescintigrafia vă permite să determinați timpul de tranzit al izotopului cu bilă de la ficat la duoden. Tranzitul întârziat poate favoriza DSO.
S-a demonstrat că există o corelație strânsă între rezultatele adolescenței și rezultatele examinării manometrice a sfincterului Oddi [7].
Metodele invazive de studiere a funcției de CO includ: colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) și manometria endoscopică a sfincterului Oddi.
ERPCG - ajută la excluderea altor boli ale pancreasului și ale tractului biliar care determină sindromul durerii similare (de exemplu, blocarea canalului prin calcul, restricții ale canalelor, tumorile mamelonului Vater și pancreatită cronică). Această metodă determină, de asemenea, diametrul conductelor și timpul de golire a acestora..
În prezent, manometria endoscopică a CO este considerată cea mai fiabilă metodă pentru studierea funcției sfincterului. Această metodă implică măsurarea directă a presiunii sfincterului folosind un cateter special cu trei lumeni inserat printr-un duodenoscop în bile comune sau în conductele pancreatice. Capătul proximal al cateterului este conectat la un traductor extern și dispozitiv de scriere. Presiunea sfincterului se măsoară în timp ce coborâți încet cateterul din conductă și îl așezați în zona sfincterului. Cu ajutorul manometriei endoscopice sunt examinați unii indicatori care reflectă activitatea motorie a sfincterului. În primul rând, se determină presiunea sfincterului bazal, după care se înregistrează modificări de presiune suprapuse ale undelor de fază, precum și amplitudinea, frecvența și direcția de propagare a undelor de fază..
Semnele DSO într-un studiu manometric sunt; a) creșterea presiunii bazale în lumenul sfincterelor; b) creșterea amplitudinii și frecvenței contracțiilor de fază (tahicodie); c) creșterea frecvenței contracțiilor retrograde; d) un răspuns paradoxal la administrarea analogilor de colecistokinină.
Cu toate acestea, acest studiu dificil, chiar de către un specialist cu experiență, nu are succes decât în 80-90% din cazuri. 2-10% dintre pacienți după acest studiu dezvoltă pancreatită, a cărei frecvență este mai mare decât cea după ERCP.
Manometria pre-tratament nu este necesară la toți pacienții cu sfincterian suspectat de disfuncție Oddi. Prescrierea manometriei CO se bazează, de obicei, pe gravitatea manifestărilor clinice, pe severitatea răspunsului organismului la terapia conservatoare. Manometria permite un diagnostic precis înainte de începerea tratamentelor mai radicale.
Pacienții cu sfincterul biliar de tip I cu disfuncție Oddi nu au nevoie de manometrie, modificări ale cărora sunt depistate în aproximativ 80-90% din cazuri. Sfincterotomia endoscopică în ele este eficientă în peste 90% din cazuri (chiar dacă rezultatele manometriei sfincterului Oddi au o variantă normală). De obicei, nu este necesar să se efectueze un studiu cu DSO biliar de tip III, deoarece modificări patologice ale funcției CO sunt rareori detectate în ele, iar riscul de complicații ca urmare a studiului este destul de mare. Dimpotrivă, la pacienții cu boală biliară de tip II, un studiu manometric este considerat obligatoriu, deoarece doar 50% dintre acești pacienți au presiune sfincteriană bazală ridicată. Este mai dificil să luați o decizie cu privire la ERCP și studiul manometric al CO la pacienții cu boală pancreatică..
Metodele de tratament pentru sfincterul disfuncției Oddi pot fi împărțite în non-invazive și invazive.
Tratament conservator (neinvaziv)
Tratamentul trebuie să înceapă întotdeauna cu o dietă și un curs de terapie medicamentoasă..
Dieta trebuie să fie săracă în grăsimi. La dietă trebuie adăugate fibre dietetice sub formă de produse vegetale sau aditivi alimentari (tărâțe etc.). În acest caz, legume, fructe, ierburi - este mai bine să folosiți procesat termic (fiert, copt).
Farmacoterapia trebuie să vizeze în primul rând reducerea spasmului muscular neted. În acest scop, sunt utilizate o serie de medicamente care au un efect antispasmodic..
Nitrați: nitroglicerina este utilizată pentru ameliorarea rapidă a durerii, nitrosorburul este utilizat pentru tratamentul natural. Cu toate acestea, efectele cardiovasculare pronunțate și dezvoltarea toleranței le fac inacceptabile pentru terapia pe termen lung a dischineziei biliare..
Anticolinergice care blochează receptorii muscarinici de pe membranele postsinaptice ale organelor țintă și, ca urmare, ameliorează spasmul muscular. Ca antispasmodice, se folosesc medicamente belladonna, metacină, platifilină, buscopan etc. Cu toate acestea, atunci când se iau medicamente din acest grup, se pot observa o serie de efecte secundare binecunoscute. Combinația de eficacitate destul de scăzută cu o gamă largă de reacții adverse limitează utilizarea lor în DSO.
Blocanții lent ai canalelor de calciu - veropamil, nifedipină, diltiazem și alții provoacă relaxarea mușchilor netezi. Medicamentele au numeroase efecte cardiovasculare, în primul rând vasodilatante și, prin urmare, nu sunt utilizate pe scară largă în tratamentul DSO..
Principalele dezavantaje ale medicamentelor din toate grupele de mai sus sunt: a) lipsa unui efect selectiv asupra CO; b) diferențe semnificative în ceea ce privește eficacitatea individuală în tratamentul DSO; c) prezența efectelor nedorite datorate efectului asupra mușchilor netezi ai vaselor, sistemului urinar și a tuturor părților tractului digestiv.
Snazmoliticele miotrope reduc tonul și activitatea motorie a mușchilor netezi. Principalii reprezentanți ai acestui grup de medicamente sunt papaverina, drotaverina, bencyclanul.
Cel mai eficient antispasmodic miotrop este mebeverina, un medicament antispastic musculos-tropic, care are un efect direct asupra mușchilor netezi. Mebeverina are un efect selectiv asupra CO, este de 20-40 de ori mai eficientă decât papaverina în capacitatea sa de a relaxa CO. În plus, mebeverina are un efect normalizant asupra intestinelor - medicamentul elimină hiperperistaltismul și spasmul duodenal fără a provoca hipotensiune. Efectul normorelaxant al mebeverinei se datorează mecanismului său dublu de acțiune. În primul rând, medicamentul are un efect antispastic, blocând fluxul de ioni de sodiu și perturbând intrarea ionilor de calciu în celulă, ceea ce împiedică depolarizarea membranelor celulelor musculare și contracția fibrelor musculare. În al doilea rând, prin reducerea umplerii ionilor de calciu în depozitele de celule, mebeverina reduce indirect fluxul de ioni de potasiu și, în consecință, nu provoacă hipotensiune [1,2].
Un alt antispasmodic miotrop cu efect selectiv este gimecromona medicamentoasă (Odeston). Gimecromona este un derivat cumarinic fenolic, nu are proprietăți anticoagulante, are un efect antispasmodic și coleretic pronunțat. Gimecromona este un analog sintetic al umbelliferonei găsit în fructele de anason și fenicul, care au fost utilizate în farmacie ca antispasmodice.
Mecanismul de acțiune al medicamentului se bazează pe caracteristicile relației sale cu colecistokinina (CC) la diferite niveluri ale tractului biliar. La nivelul sfincterului Oddi, acționează sinergic cu CC, scade presiunea bazală și prelungește timpul de deschidere a sfincterului Oddi, crescând astfel trecerea bilei prin tractul biliar. Fiind un antispasmodic extrem de selectiv, Odeston are și proprietăți coleretice..
Odeston este prescris la 400 mg (2 comprimate) de 3 ori pe zi, cu 30 de minute înainte de mese, care asigură o concentrație relativ constantă a medicamentului în ser care depășește 1,0 μg / ml. Durata tratamentului este individuală (de la 1 la 3 săptămâni).
În observațiile noastre, când Odeston a fost prescris ca monoterapie la o doză de 400 mg (2 fila) de 3 ori pe zi, timp de 3 săptămâni. pacienții cu sfincterul biliar de tip III de dischinezie Oddi (19 pacienți) și DSO ca manifestare a sindromului postcholecisectomie (32 de pacienți) au primit un efect pozitiv în toate cazurile. Medicamentul Odeston a fost bine tolerat de pacienți, în niciun caz nu au fost observate efectele secundare ale numirii. Rezultatele cercetării sunt prezentate în tabel.
Tratamente invazive
Tratamentele invazive sunt recomandate pacienților cu simptome mai severe. Dacă terapia conservatoare este ineficientă, precum și dacă este suspectată stenoza de CO, majoritatea pacienților au nevoie de papillosfincterotomie endoscopică. Mai mult, la pacienții cu boala biliară de tip I, se observă un efect bun în 90% din cazuri. La pacienții cu boală biliară de tip II și creșterea presiunii bazale a sfincterului Oddi (conform rezultatelor manometriei), eficacitatea papillosfinincterotomiei atinge 92%. Frecvența detectării încălcărilor în manometrie la pacienții cu boală biliară de tip III este foarte variabilă (7–55%), un efect pozitiv este posibil doar la jumătate dintre pacienții bolnavi, iar riscul de intervenție chirurgicală este destul de mare. Prin urmare, papillosfincterotomia în tipul biliar III nu este practic utilizată [9,13].
Pacienții cu pancreatită recurentă datorată DSO, de obicei cu stenoză sfincteriană pancreatică, sunt, de asemenea, candidați la papillosfincterotomie.
Dilatarea endoscopică a balonului și plasarea cateterelor de stent temporare sunt alternative la papillosfincterotomie. Cu toate acestea, eficacitatea dilatării balonului în tratamentul pacienților cu sfincterian a disfuncției Oddi nu a fost încă dovedită, iar utilizarea sa este în prezent limitată. Metoda de instalare a cateterelor-stenturi temporare în canalele biliare sau pancreatice obișnuite este recomandată să se utilizeze la pacienții cu conducte biliare neexpandite, deoarece le este dificil să prezice rezultatul papillosfinincterotomiei și, în plus, există un risc ridicat de pancreatită. Instalarea cateterelor de stent nu face parte, de asemenea, din categoria metodelor absolut sigure [5,10].
O metodă relativ nouă, în stadiul studiului clinic, metoda de tratament este injectarea toxinei botulinice în mamelonul duodenal. După 3-9 luni. efectul toxinei botulinice dispare. Toxina botulinică duce la o inhibare reversibilă a eliberării acetilcolinei în neuronii cu motor local, ceea ce duce la o scădere a tonusului CO. Până în prezent, această metodă nu este utilizată pe scară largă în practica clinică [3].
Astfel, utilizarea unor metode moderne pentru diagnosticarea sfincterului disfuncției Oddi, luând în considerare caracteristicile clinice ale cursului bolii, face posibilă diagnosticarea acestei patologii în timp util la majoritatea pacienților..
Apariția medicamentelor eficiente cu un mecanism de acțiune diferit și uneori combinat face posibilă alegerea unei terapii adecvate, îmbunătățind astfel în mod semnificativ bunăstarea și calitatea vieții pacienților cu tulburări funcționale ale tractului biliar. Tratamentele invazive trebuie utilizate numai dacă s-a confirmat sfincterul stenozei Oddi..
1. Kalinin A.V. Tulburări funcționale ale tractului biliar și tratamentul acestora // Klin.
2. Ilchenko A.A. Disfuncții ale tractului biliar și corectarea medicamentului acestora // Clin. perspective ale gastroenterolului. hepatol. - 2002. - Nr. 5. - P. 25-29..
3. Leishner W. Un ghid practic pentru bolile tractului biliar. - M.: Medicina GEOTAR, 2001.-- 264 p..
4. Yakovenko E.P., Agafonova N.A., Kalnov S.B. Odeston în tratamentul bolilor tractului biliar // Proct. doctor. Gastroenterologie. - 2001. - Numărul 4, nr. 19. - P. 33–35.
5. Bader M. Geenen I.E., Hogan W.J. Dilatarea cavității endoscopice a sfincterului Oddi la pacienții cu dischinezie biliară suspectată: rezultatele unui studiu prospectiv randomizat // Gastrointest. Endoscopie. - 1986. - Vol. 32. - P.158.
7. Corazziari E. Shatter E.A., Hogan W.J. și colab. Tulburări funcționale ale tractului biliar și ale pancreasului // Roma II. Tulburările funcționale gastro-intestinale. Diqgnosis, fiziopatologie și tratament, ediția a doua, 1999 - P. 433–481.
8. Geenen J.E., Hogan W.J., Dodds W.J. Sfincterul Oddi // Endoscopie gastroenterologică. - Philadelphia: Sounders; 1987. - P. 735.
9. Geenen J.E. Eficacitatea sfincterotomiei endoscopice după colecistectomie la pacienții cu sfincteriu a disfuncției Oddi // New Engl. J. Med. - 1989. - Vol. 320. - P. 82–87.
10. Guelrud M., Siegel J.H. Sfincterul hipertensiv al canalului pancreatic ca cauză a pancreatitei: tratament de succes cu dilatarea balonului hidrostatic // Dig. Dis. Sci. - 1984. - Vol. 29. - P. 225-231.
11. Lehman G.Y., Sherman S. Sphincter of Oddi disfuncție // Int. J. Poncreatol. - 1996. –Vot.20. - P. 11–25.
12. Okazaki K., Yamamoto Y., Nishimori I. și colab. Motilitatea sfincterului Oddi și a presiunii pancreatice principale a ductolului la pacienții cu alcool, asociat cu pietre la fiere și pancreatită cronică idiopatică // Amer. J. Gostroenterol. - 1988. - Vol. 83. - P. 820–826.
13. Sherman S., Troiano P.P., Hawes R.H. și colab. Frecvența sfincterului anormal al manometriei Oddi în comparație cu suspiciunea clinică de sfincter al disfuncției Oddi // Amer. J. Gastroenterol. - 1991. - Vol. 86. –P. 586-590.
14. Smith M.T. Disfuncția sfincterului Oddi // Secretele gastroenterologiei: Per. din engleza. - M.; SPb: BINOM, dialectul Nevsky, 1998. - P. 357–372.
15. Tuouli J., Roberts-Thomson I. C, Dent I. și ol. Sfincterul tulburărilor de motilitate Oddi la pacienții cu pancreatită recurentă idiopatică // Brit. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - 859-863.
Publicat cu permisiunea administrației Jurnalului medical rus.
În clinică, sfincterul Oddi este înțeles ca o structură rotunjită formată din mușchii netezi și anume țesutul fibromuscular. Sfincterul Oddi este situat la baza mamelonului duodenal mare (în caz contrar, a mamelonului Vater), situat pe suprafața interioară a epiteliului duodenal. Cu mamelonul duodenal mare, canalele biliare comune și structurile pancreasului sunt articulate, formând un singur canal mare care conduce un secret complex - o combinație de lichid pancreatic împreună cu bilă.
Anatomia și epigastrul pancreasului
Există doar trei diviziuni anatomice ale mușchilor sfincterali:
Controlul fiziologic al funcționalității sfincterului este determinat de mecanisme multiple. Capacitatea contractilă a structurilor musculare afectează motilitatea organelor adiacente ale tractului gastrointestinal.
Rolul principal al elementului sfincteral se reduce la următoarele caracteristici funcționale:
În momentul digestiei alimentelor, toate părțile tractului digestiv sunt în formă bună, iar mușchii sfincterului Oddi se contractă ritmic și adesea, asigurând eliberarea secreției biliare în duoden. În stare calmă, lumenul sfincterului este acoperit, contractilitatea mușchiului este încetinită. În stare de repaus, vezica biliară se umple cu bilă..
Activitatea mușchilor sfinctrali este controlată complet de sistemul nervos și endocrin.
Bilă produsă de structurile hepatice se acumulează în cavitatea vezicii biliare, unde se combină cu secreția pancreatică. În mod normal, secretul mixt este introdus în lumenul duodenului în anumite doze. O ejecție cu doză uniformă asigură sfârcul lui Vater, în grosimea căruia se află structurile fibromusculare ale sfincterului Oddi..
Disfuncția mușchilor sfincterale apare cu un ton crescut al organului, când apare un spasm. Lumenele canalelor se extind, iar eliberarea secrețiilor în duoden devine necontrolată. Concentrația sa este, de asemenea, încălcată, ceea ce contribuie la formarea de focare inflamatorii, infecții secundare.
În cazul disfuncției sfincterului Oddi, se observă:
Insuficiența sfincterică se formează atunci când mușchii nu sunt capabili să mențină presiunea normală. Pe fondul patologiei, bilia este furnizată continuu în lumenul duodenului, provocând adesea dezvoltarea diareei hologene (diaree cu bilă apoasă) și deteriorarea epiteliului mucos al tractului gastrointestinal (sindrom dispeptic). Boala poate fi diagnosticată la copii de vârste diferite..
Disfuncția sfincterului Oddi este o patologie însoțită de o perturbare a funcționării normale a fibrelor sfincteriene musculare. Pe fondul stării patologice, se formează o obstrucție absolută sau parțială a canalelor secretolitice la baza papilei duodenale mari.
Etiologia bolii este asociată cu mai mulți factori care sunt de natură organică și anorganică..
Cauzele comune ale disfuncției patologice sunt:
Cauzele indirecte ale disfuncției sfincterului Oddi sunt factorii psihogeni, stresul psiho-emoțional, experimentele cu diete de post, împreună cu supraalimentarea.
Grupul de risc include pacienții cu stil de viață sedentar supraponderal, neaderare la dietă, somn și trezire. Riscul dezvoltării patologiei crește la bătrânețe.
Contractiile spasmodice se refera la tulburari functionale in munca muschilor netezi ai sfincterului, caracterizate prin tonus constant. Pe fondul patologiei, structurile musculare ale aparatului sfinctral nu se relaxează, iar secretul mixt nu este aruncat complet. Principala cauză a spasmelor este dischinezia musculară de natură inflamatorie. Duodenita, infecția canalului biliar comun poate provoca patologie.
Diversi factori pot provoca spasmul sfincterului Oddi, inclusiv unele cauze indirecte: greutate corporală scăzută, bătrânețe, pancreatită, fizic slab, colecistectomie anterioară.
Apariția sindromului biliar, care se bazează pe infecția secundară a canalelor biliare, vezica biliară după operație, este o complicație postoperatorie târzie sau precoce. Procesele patologice sunt însoțite de durere mai aproape de partea inferioară a hipocondrului drept, suprimarea apetitului obișnuit, atacuri de greață, tulburări dispeptice persistente, inclusiv insuficiență sfincterală.
Un stil de viață incorect, obiceiuri proaste (alcool, tutun, medicamente), infecții parazitare, boli cronice ale rinichilor și tractului urinar, bolile proctologice pot influența indirect apariția patologiei..
Tulburările patologice din partea sfinctrală a duodenului sunt clasificate după formă, funcționalitate și tipul de disfuncție. Împărțirea pe categorii vă permite să clarificați natura bolii și să o diferențiați de patologii cu un tablou clinic similar.
Există două forme principale ale bolii:
Adesea apare disfuncția secundară a mușchilor netezi ai sfincterului. Clinicienii cunosc, de asemenea, forma idiopatică a bolii, atunci când adevărata cauză a patologiei nu poate fi stabilită în mod fiabil..
Funcționalitatea structurilor musculare sfincterale este determinată de următoarele criterii:
Diskinezia este înțeleasă ca un întreg complex de manifestări și simptome care interferează cu funcționarea normală a tractului digestiv, inclusiv mișcarea, digestia și excreția maselor alimentare în intestin..
Alte criterii de diagnostic ale bolii sunt date obiective privind tipurile de sfincter ale disfuncției Oddi, conform rezultatelor unei consultări medicale (Consensul Romei 1999):
Clasificarea este mai arbitrară, deoarece patologia mușchilor sfincterului mamelonului duodenal mare depinde de vârstă, sex, istoricul clinic general și de viață a pacientului..
Durere colioasă în patologie
Simptomele de spasm ale sfincterului Oddi sunt destul de diverse, care depinde în totalitate de severitatea și durata procesului patologic.
Simptomele comune includ:
Durerea în disfuncție poate radia către antebraț, omoplat, spate, localizată în regiunea ombilicală. Atacurile sunt caracterizate de episoade pe termen scurt, urmate de o odihnă relativă..
Pe lângă studierea istoricului clinic și a reclamațiilor pacienților, examinarea fizică și palparea regiunii epigastrice, abdomenul inferior, sunt prescrise o serie de studii de diagnostic:
În plus, sunt efectuate teste de sânge, urină și fecale. Sarcina principală a diagnosticului diferențial este de a distinge insuficiența sfincterală de atacurile de pancreatită, exacerbarea bolilor cronice ale organelor spațiului epigastric, peritoneu și tractului gastrointestinal. Deci, disfuncția sfincterului Oddi în tipul pancreatic este similară cu manifestările adevărate pancreatite, colecistită.
Examinarea cu ultrasunete a bolii
Tratamentul sfincterului Oddi constă în numirea terapiei conservatoare sau a metodelor de corecție invazive. Metodele de economisire sunt prescrise cu prioritate, după care se monitorizează dinamica recuperării pacientului.
Principalele abordări sunt luate în considerare:
Dacă este necesar, medicamentele din alte grupuri farmacologice sunt prescrise, de exemplu, cu o disfuncție hiperkinetică. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu istoric clinic împovărat..
Dacă terapia medicamentoasă și dieta sunt ineficiente, sunt prescrise următoarele proceduri:
Respectarea unei diete terapeutice speciale este recomandată în toate etapele tratamentului, inclusiv corecția chirurgicală. Dieta pentru copil trebuie făcută în funcție de vârstă. Cu un curs scurt de patologie, rezultate terapeutice ridicate sunt obținute tocmai cu terapia medicamentoasă adecvată, când este posibil să relaxați mușchii și să restabiliți motilitatea normală a organului. Disfuncția sfincterală agravată este eliminată prin metode invazive.
Este posibilă tratarea dischineziei cu remedii populare numai în combinație cu metode medicale pentru corectarea patologiei.
Este imposibil să scapi complet de boală doar cu rețetele „bunicii”, așa că este mai bine să amâne diverse experimente. Multe prescripții provoacă reacții alergice grave și pot crește sau reduce efectul anumitor medicamente.
În absența unui tratament adecvat pe fondul disfuncției sfincterului Oddi, se formează colelitiaza, pancreatită, colangită, gastroduodenită, boala ulcerului peptic. Prognosticul este de obicei bun, mai ales cu tehnici de corecție invazivă. După operație, practic nu există riscuri de recidivă.
Insuficiența sfincterala este o patologie care necesită atenție și corectare medicală obligatorie. În ciuda ușurinței relative a cursului, lipsa unei terapii adecvate poate duce la consecințe grave, cu tendința de transformare în forme cronice.